משפחות יקרות,

בהתאם לנהלים, משפחות המשתתפות בפעילות המרכז למשפחה מתבקשות למלא טופס היכרות אחת לשנה.

 
לתשומת לבכם: הטופס אינו במקום תיק פונה במחלקה לשירותים חברתיים ואין צורך להיות פונה במחלקה על מנת להיות חברים במרכז למשפחה.


תנאי השתתפות בפעילות המרכז למשפחות הן:

1. תושבי נשר

2.משפחה אשר לה ילד/ה (בכל גיל) עם מוגבלויות דלהלן: מוגבלות פיזית/מוטורית, מוגבלות חושית (לקות ראיה או שמיעה, חירשות או עיוורון) אוטיזם, מוגבלות שכלית התפתחותית, עיכוב התפתחותי, קוגניציה גבולית (המרכזים למשפחה אינם נותנים מענה קשיי קשב וריכוז או למוגבלות רגשית ונפשית).

3.מילוי טופס זה

 
המידע נשמר אצל מנהלת המרכז למשפחה ולא יועבר לגורם אחר ללא אישור המשפחה.

בברכה, נעמי מנדלבאום- מנהלת המרכז למשפחה- נשר

הורה 1

מגדר הורה (אב/אם)
מגדר הורה (אב/אם) (חובה) שדה חובה
מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

הורה 2

מגדר הורה (אב/אם)
מגדר הורה (אב/אם)
מצב משפחתי
מצב משפחתי

פרטי ילדים

סבא וסבתא

פרטים על הילד/ה עם המוגבלות

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה

במידה ויש עוד ילד/ה עם מוגבלות

מגדר
מגדר

במידה ויש עוד ילד/ה עם מוגבלות

מגדר
מגדר

ציפיות וצרכים-

באילו פעילויות מעוניינים להשתתף ? (ניתן למלא יותר מאפשרות אחת)
באילו פעילויות מעוניינים להשתתף ? (ניתן למלא יותר מאפשרות אחת)
אני מאשר/ת קבלת מידע על פעילויות נוספות עבור משפחות לילדים עם צרכים מיוחדים בדואר אלקטרוני:
אני מאשר/ת קבלת מידע על פעילויות נוספות עבור משפחות לילדים עם צרכים מיוחדים בדואר אלקטרוני: (חובה) שדה חובה
אני מאשר/ת קבלת מידע על פעילויות נוספות עבור משפחות לילדים עם צרכים מיוחדים בווטסאפ:
אני מאשר/ת קבלת מידע על פעילויות נוספות עבור משפחות לילדים עם צרכים מיוחדים בווטסאפ: (חובה) שדה חובה
אני מאשר/ת העברת שמי ושם המשפחה לרשת המתנסים לצורך קבלת הנחה למשפחות מיוחדות
אני מאשר/ת העברת שמי ושם המשפחה לרשת המתנסים לצורך קבלת הנחה למשפחות מיוחדות (חובה) שדה חובה
אני מאשר/ת שכל הפרטים לעיל נכונים
אני מאשר/ת שכל הפרטים לעיל נכונים (חובה) שדה חובה