תושב יקר
 
ברוך הבא למרכז למשפחות, על מנת להפנות אותך ואת משפחתך להמשך טיפול וסיוע בהתאם לצורך, אנו זקוקים למילוי הטופס על ידך.
את הטופס יש למלא פעם אחת לתא משפחתי, אין צורך למלא בנפרד על כל בן משפחה.
במידה ואתה זקוק לסיוע במילוי, יש לפנות לאחד מנציגי העיריה במתחם.
זיקה לנכס שנפגע (חובה) שדה חובה
האם הייתי לבד בדירה בעת הפגיעה? (חובה) שדה חובה
מקום שהייה לטווח הקרוב (חובה) שדה חובה

לאחר לחיצה על כפתור "שלח", ישלח אליך הודעת SMS עם מספר אישור. אנא שמור מספר זה.